Здоровье

Больничная помощь нуждается в реформировании, заявил в интервью «Молдавским ведомостям» Виктор Савин, директор муниципальной клинической больницы №1. Каждая больничная койка должна выполнять свою миссию, цель – консервативное лечение и хирургические вмешательства проводить современными щадящими методами, оказывать качественные услуги в оптимальные сроки, для паллиативных больных - открывать специальные отделения.   

От 20 дней на больничной койке – к пяти

- Наша больница обслуживает самый большой сектор: 350 тысяч жителей Ботаники, Буюкан и частично Центра, ближайших сел и коммун, всего примерно половина жителей муниципия. За 54 года эксплуатации больницы помощь получили более полутора миллионов пациентов, в 2014 году - 32 тысячи.

За последние годы многое изменилось к лучшему. Но, к сожалению, в соответствии с законами развития общества, все плохое, что накопилось в нем, обрушивается на медицину, и нас критикуют. Так вышло, что из 12 случаев смерти от последствий сезонного гриппа в республике четыре произошли в нашей больнице…

В 2004 году сформулировали главную задачу обязательного медицинского страхования: обеспечить доступ к медицинской помощи вне зависимости от того, где живет гражданин, в городе или в селе. Более трех лет посвятили разработке программы на всех этапах - от семейного врача до скорой помощи и больницы. После этого стали разрабатывать программы повышения качества помощи.

При разном подходе к оценке качества медицинских услуг они могут удовлетворять все стороны тогда, когда будет разница в состоянии в момент поступления крайне тяжелого и среднетяжелого больного – и его состоянии на момент выздоровления. На первое место для больницы вышел такой показатель, как интенсивность работы больничных коек, он должен быть не меньше, чем 280-300 дней в году.  В педиатрии, терапии, хирургии каждая койка должна быть загружена весь год. В то же время есть больницы, где койка работает менее 240-200 дней в году, что приводит к необоснованным тратам. 

Качество медицинских услуг - это уровень удовлетворенности пациента. В среднем в нашей больнице он находится шесть-восемь дней. В акушерском отделении – три, в гинекологии – три-четыре дня. Но это все равно больше, чем в европейских странах, там средний показатель - 4-5 дней. Раньше средний показатель был на уровне 18-20 дней. Больные лежали в больнице как в санатории, читали книги, смотрели телевизор, даже влюблялись.

Задача больницы - спасти жизнь больных, которые не могут получить адекватное лечение амбулаторно. Но добрая половина населения мыслит по-старому: в больнице нужно лежать хотя бы две недели. Естественно, мы не можем за шесть-восемь дней полностью излечить,  наша задача - вывести из состояния средней или крайней тяжести, а после выписки выдать  программу дальнейших действий.  Если пациент ей следует - будет результат.

Не всегда наши люди это понимают и выражают недовольство. Между тем пребывание в больнице – дорогое удовольствие. Почти половина бюджета НКМС идет на больничную помощь. Нужно уплотнить график работы больничной койки. 

По примеру других стран мы внедрили метод дистанционного изучения степени удовлетворенности пациентов – через две недели после выписки, люди по телефону откровенно отвечают на вопросы об изменении самочувствия, качестве питания в больнице, о том, предлагали ли оплатить лечение и лекарства. Так мы выясняем, какие у нас проблемы.

Меня больше всего удивляет то, что в ходе опросов все говорят о хорошем качестве нашего питания. И это притом, что на питание уходит примерно четыре процента нашего бюджета - три миллиона лей.

300 долларов в год на человека в Молдове против 4000 евро в Европе на охрану здоровья  

- Сегодня, в отсутствие закона о бюджете, мы  ежемесячно тратим 1/12 часть от бюджета прошлого года. Но, во-первых, изменились цены на лекарства, расходные материалы, продукты. Во-вторых, с 1 июля 2014 года зарплаты увеличились на 21 процент. Сейчас медработник получает зарплату исходя из минимальной ставки, которая выросла с 825 до 1000 лей с умножением на индивидуальный коэффициент.

В 2015 году повышенную зарплату надо платить все 12 месяцев, но бюджет пока не изменен. Паники нет, так есть гарантированный объем фонда зарплаты на полгода, но решить эту проблему надо.

В прошлом году налог на медицинские услуги был увеличен на 0,5 процента. Такое же увеличение может быть и в этом. Для этого есть и объективные причины. Пока Молдова остается в ряду стран с самым низким участием граждан в системе медицинского страхования. В Болгарии, Румынии и других странах минимальный процент - 7+7, в  развитых странах - от 11+11 процентов и выше, в Германии -14+14. Везде, где существует страхование, медуслуги оказывают в соответствии с фондами, которые    собираются из налогов. А государство финансирует отдельные программы медицинской помощи.

55 процентов средств из бюджета больницы идут на зарплату медперсонала, 8 процентов -    разные налоги.  12 - на лекарства и другие фармацевтические средства, около 4-х на продукты питания, не менее 11-12 процентов – коммунальные услуги. На хозрасходы и ремонт остается 9 процентов. Поэтому больница постоянно балансирует на грани качества услуг и затрат.

С учетом курса лея на каждого гражданина Молдовы для нужд здравоохранения приходится 300 долларов в год. На Украине и в Белоруссии – 400 долларов, в Румынии и странах Балтии более - 600 евро. В развитых странах, таких, как Франция, Германия, Австрия, Бельгия – более 4000 евро. Налоги другие, цены другие, но ясно одно: хорошая медицина стоит больших денег.

Качественные медицинские услуги дают доход больнице

- Сегодня в цене – современные медицинские технологии. Мы ищем и находим проекты, которые превращаются в инвестиции в больницу. Больница выиграла три проекта для  оснащения медицинским оборудованием: гастроскоп с видеотехникой, которая позволяет видеть все этапы операции на экране, два новых лапароскопа, гинекологические кресла нового поколения, инкубаторы для новорожденных, аппараты для наркоза и т.д.

За счет новых технологий врачи добиваются высокого качества услуг, особенно в гинекологии. Более 80 процентов операций осуществляем лапароскопическим методом, таким образом, снижается возможность неожиданных последствий, вдвое уменьшается время пребывания таких больных в стационаре. Удачей стало приобретение бельгийско-датской системы для производства медицинского кислорода и его последующего безопасного использования. Четверть века мы использовали сосуды с жидким кислородом под давлением. Новый комплекс преобразует атмосферный воздух в кислород - качественный, чистотой 94-95 процентов, в объеме постоянного резерва - 1000 литров. Его можно использовать в любую минуту в реанимации, оперблоках и неонатальном отделении. Система оснащена биологическими фильтрами, а главное - работает в автоматическом режиме. 

Предоставляя качественные медицинские услуги, больница в прошлом году пополнила бюджет 4 миллионами лей за счет платных медицинских услуг.

Основное предназначение - помогать рождению новой жизни

- Наша особенность: 75 процентов пролеченных случаев за год регистрируются в отделениях акушерства, гинекологии, патологии беременности, неонатологии. На днях впервые стала матерью 47-летняя женщина, она счастлива, мать и ребенок чувствуют себя хорошо!

Всего в 2014 году мы приняли 8445 родов – рекорд последних 7 лет. Молдова в сложной демографической ситуации, и только в Кишиневе количество рождений превышает количество смертей: в столицу приезжают молодые люди из сельской местности, здесь устраивают свою судьбу, решаются на рождение ребенка.

Более 4000 детишек в возрасте до трех лет прошли лечение в единственном в городе неонатально-педиатрическом центре. Это дети, которым нужно выхаживание после рождения. С 2008 года по рекомендации ВОЗ страна перешла на учет новорожденных весом от 500 граммов. Удельный вес таких детей  растет. Матери не занимаются своим здоровьем, большая часть женщин фертильного возраста уехала, однако, не все за рубежом живут в нормальных условиях: на медицинский учет не становятся, полиса нет. С беременностью в 30-32 недели женщина возвращается домой…  

Мы организовали работу специального неонатального педиатрического центра, где детей, родившихся с маленьким весом выхаживают в течение двух месяцев. Освоив шведский проект, получили аппараты для искусственного дыхания, так как детки с весом чуть больше 500 граммов не могут самостоятельно дышать. Получили новые инкубаторы. Сначала мы  выходили двух-трех детей, потом пятерых-десятерых из 40-60… Если удается в первую неделю спасти такого ребенка, его помещают в специальное отделение на два месяца, пока не наберет вес более 2000-2200 граммов и не сможет сам дышать. Мать за это время приобретает навыки кормления через зонд, новорожденный исследуется на наличие сопутствующих заболеваний. Все оплачивает НКМС.

Удельный вес таких детей - 4,5 процента. Три недели назад в результате искусственного оплодотворения родились трое близнецов весом 1200, 1400 и 1500 граммов. Двое сразу самостоятельно задышали, один был на искусственном дыхании. Они в процессе выхаживания. 

Мы всегда интересуемся у женщины - желанна ли беременность? Уже несколько лет как наметилась тенденция к росту количества матерей в возрасте 16-17 лет. Если мать хочет оставить новорожденного в больнице - подключаем социального работника и сами стараемся влиять на ситуацию. В прошлом году было 10 случаев отказа от новорожденных.

Проблемой стала антинатальная смертность нерожденных детей. Беременные не обследуются, в больницу поступают, чтобы избавится от уже умершего плода. В прошлом году было 60 таких случаев. Частая причина - врожденные пороки.

Реформа больничной помощи – самый сложный процесс

- Нужно менять форму предоставления медпомощи, нужны реформы. С трудом к 2001 году страна перешла к системе оказания помощи через семейного врача. В городе это работает лучше, в сельской местности – хуже, не хватает специалистов. Создали новые центры скорой помощи, технически переоснастили, хотя и там не хватает врачей. Назрела реформа больничной помощи.

В конце 90-х была попытка такой реформы, она закончилась тем, что закрылись все сельские больницы, хотя и возмущался народ, вмешивались депутаты. На тот момент сельские больницы не соответствовали требованиям, не было никаких возможностей диагностики, зимой они превращались в дома для престарелых. Такие больницы надо было закрывать и открывать дома для хроников. Но это не сделано. Одним из элементов реформирования больниц должна стать замена количества коек, которые не работают, на места для длительного пребывания неизлечимых больных преклонного возраста, оставшихся без попечения. Финансировать их должны социальные службы или местная публичная власть совместно с НКМС.

Реформе больничной помощи больше всего препятствуют. Нужны мужество и политическая воля. В больницу должны попадать больные, которые там могут получить лечение. Раньше мы говорили, что 20 процентов больных могут  лечиться в больнице и 80 процентов - амбулаторно. Оказалось, это много: в Европе считают, что пребывание в больнице необоснованно, если за пять-шесть дней ничего нельзя сделать. Пациенты, много лет страдающие циррозом печени, диабетом должны наблюдаться и непрерывно получать лечение. В больницу должны попадать больные с инсультами, острыми инфарктами, тяжелыми травмами, дети с острыми заболеваниями. Нужно пересмотреть условия госпитализации и добиться того, чтобы только 10 процентов больных и только с острыми состояниями попадали в больницу, невостребованные койки должны быть исключены или перепрофилированы.

Из четырех – одну больницу, но хорошую

- Минздрав должен оценивать деятельность медучреждений через призму рентабельности. Речь идет не о доходах, а об учете объема услуг и их соответствия качеству: если осложнения после операций, хватает ли медперсонала, лекарств. Важный показатель - уровень применения современных методов хирургического вмешательства, удельный вес операций, осуществляемых лапароскопически, щадяще.  Если больница не соответствует требованиям – ее нужно или усилить, или перепрофилировать. Больничные койки должны работать одинаково интенсивно и в Кишиневе, и в Кагуле, и в Окнице.

Представители Всемирного банка по просьбе нашего правительства вместе с экспертами ВОЗ разработали программу: на основе заключения о том, что в 32 районных больницах неправильная структура больничной помощи. Предположили в виде эксперимента создать одну больницу на базе четырех. Она должна быть отремонтирована, иметь современное оборудование и лаборатории, медперсонал.

Ближайшие три района будут направлять пациентов в отделения неврологии, акушерства и гинекологии, общей хирургии, урологии. В районных больницах нужно оставить отделения инфекционное, общей терапии, создать отделение геронтологии или хоспис, как пытаются сделать в столичной муниципальной больнице №4. Предложили на первом этапе реформировать больницу в Единцах, и к 2030 году таким образом перестроить все больницы.

Реформа должна охватить те районные больницы, где, к примеру, количество ежегодных родов - менее 200. Такие отделения необходимо закрыть и перенаправить рожениц в ближайшие отделения. Стандарт - не менее тысячи родов в год, в таких больницах будут круглосуточное дежурство, реанимация, квалифицированные специалисты. Взамен закрытых отделений можно будет открыть отделения для людей, которые не могут получать медико-санитарную помощь дома.

Проблемы с лекарствами - в недостаточной организованности менеджеров больниц

- В нашей больнице в начале года не было проблем с лекарствами, мы были готовы к ситуации и не допустили перебоев. В последние годы  лекарства приобретаются путем централизованных закупок, договоры возвращаются в январе, а их реализация начинается в марте-апреле. Основываясь на практике прошлых лет, мы создаем запас.

Сегодня у нас пересмотрены четыре-пять договоров из 40. Агентство по медикаментам организовало новый тендер на приобретение систем переливания крови, шприцев и других медицинских материалов. Паника закончилась, и агенты стали поставлять все необходимое.

В целом проблему должны решать организаторы: агентство по госзакупкам, агентство по медикаментам. Так, например, право на поставку анальгина получил один экономический агент на всю страну. Он должен заключить договоры со всеми больницами и медицинскими центрами от Бричан до Кагула, представить договоры в одно и другое агентство, получить номера и развести по всей стране 100-150 медучреждений. Сделать это за месяц нереально.

Долина Роз как центр здорового образа жизни

- Парк, вблизи которого располагается больница, как это ни прискорбно, неухожен. Похоже, муниципальная власть не понимает его главного предназначения – укрепления здоровья кишиневцев.

Нужно в четырех-пяти точках построить площадки с тренажерами, как это сделали в других местах для тех, кто не может себе позволить фитнес-центры. Так поступают во многих столицах. Обязательно надо предусмотреть площадки здоровья для детей, бесплатные теннисные корты. Парк должен способствовать оздоровлению горожан.

Записала Марина ТИМОТИН