Здоровье

Никто не готов к смерти близких от COVID-19. Власти сознательно идут на беспрецедентные меры, разрушая экономические связи, только затем, чтобы сохранить людям жизнь. Увы, к пандемии система здравоохранения Молдовы пришла с одной вирусной лабораторией, расстроенной эпидемиологической структурой и агентством по лекарствам, которое во времена Филипа переподчинили правительству.

Внедрение обязательной страховой медицины разделило действующие структуры на те, которые финансируются НМСК, финансируемые госбюджетом и самофинансируемые. Как построена система здравоохранения и как вышло, что слабым звеном в ней оказались чиновники? Об этом «Молдавским ведомостям» рассказал Виктор Савин, эксперт в области здравоохранения, в прошлом - глава кабинета министра здравоохранения, глава управления здравоохранения примэрии столицы. 

Центры семейных врачей - первичное звено здравоохранения

- Самыми массовыми у нас являются публичные медучреждения первичного звена, которые на первой линии оказывают амбулаторную помощь. В Кишиневе это 12 центров семейных врачей, объединенных в пять территориальных медицинских объединений (ТМО). Нумерация центров начинается с Ботаники, критерием выбрано название сектора по алфавиту. Под номерами 1,2,3 – центры на Ботанике, 4,5,6 – на Буюканах, 7 – в секторе Центр, 8,9 – на Чеканах, 10,11,12 – на Рышкановке.

С 1999 года, когда создавались ТМО, прошло 20 лет, но, к сожалению, пациенты заходят в центр №7 и по- прежнему называют его поликлиникой №8, хотя на  входе - большая вывеска с названием медцентра.

В составе пяти ТМО - названные центры семейных врачей и пять консультативно-диагностических центров. Их организация не догма, может, что-то нужно менять, но для этого необходимо что-то создать и сделать так, чтобы медпомощь не отдалялась от места жительства пациентов.

Учредитель столичных ТМО один – муниципальный совет Кишинева (МСК). Он утверждает структуру муниципальной службы здравоохранения, он единственный имеет право вникать в работу всех звеньев, оценивать результаты, направлять представителей в качестве членов административных советов, которые должны ежеквартально анализировать деятельность ТМО.

Так сложилось, что 92 процента деятельности ТМО финансируется по договору с национальной медицинской страховой компании, 3-4 процента – доходы от платных услуг, остальные 5-6 процентов добирают из того, что выделяет МСК. Инвестиции мунсовета используются для капитального ремонта зданий, систем отопления, водоснабжения и электричества, приобретения нового медоборудования.

В систему здравоохранения муниципия Кишинев входят еще 14 центров здоровья, расположенных в пригородах.  В некоторых из них медицинские услуги получают жители двух и более сел, а в самих селах за помощью можно обратиться в медицинский пункт или офис семейного врача. Например, в селе Бубуечь есть центр здоровья, два офиса - в Максимовке и в Быке. В Сынжере действует центр здоровья, а в подчинении у него два офиса семейных врачей в селах Добружа и Ревака. Учредителями центров в пригородах с 2009 года стали местные органы власти, кстати, по их заявлениям, и они хорошо с этим справляются.

Национальная компания медицинского страхования (НКМС) оплачивает все первичные медуслуги, которые предоставляются каждому пациенту по полису на основании Единой программы. Кроме этого, в ТМО и центрах здоровья оказывают платные услуги  незастрахованным и тем, кто желает получить услуги, но относится к другому медцентру или жителям других районов республики.

Пациента можно направить на консультацию в частный медцентр

- С внедрением статуса семейного врача у вчерашнего участкового врача-терапевта или педиатра появилась функция координатора первичной медпомощи. И бывает такое, что пациент желает попасть на прием к врачу-специалисту, минуя семейного врача, а у него нет показаний. Например, пациент хочет получить консультацию невропатолога или окулиста, а семейный врач направление не дает. И тогда пациент сам приходит к специалисту без направления и записи,  возмущается, когда ему предлагают оплатить прием, но в Единой программе такие правила.

Центры семейных врачей находятся в каждом из пяти секторов и имеют радиус обслуживания в пределах 3-4 километров для удобства населения. Прием в них ведут и врачи узких специальностей: по одному-два невропатолога, лора, окулиста, хирурга, педиатра. Есть лаборатория, УЗИ, но может не быть врача-эндоскописта, не предоставляются высокотехнические исследования. Поэтому врачи из центра семейных врачей по показаниям направляют своих пациентов в консультативные диагностические центры ТМО.

Если и в ТМО, к которому относится медцентр, нет возможности получить консультацию или пройти сложное обследование, а такое встречается нередко, семейный врач должен направить пациента в другое ТМО или медцентр, с которым есть договор. Семейный врач добивается, чтобы администрация ТМО решила этот вопрос, не взваливала его решение на плечи пациента. Это может быть консультация у нефролога или аллерголога, которых нет во всех ТМО.

Если ТМО любого сектора Кишинева хочет проконсультировать своего пациента в поликлинике РКБ или другого республиканского учреждения - это тоже возможно.

Одно из решений вопроса консультации или обследования пациента врачом-специалистом –заключение договора на консультативные или диагностические услуги с любым медицинским учреждением РМ, включая частную структуру. Оплата услуг, предусмотренных Единой программой по направлению семейного врача, осуществляет НКМС, тарифы утверждены государством.

В сельских районах два звена первичной помощи

- Основным звеном первичной медпомощи в районах служат территориальные центры здоровья, лишь в нескольких сохранилось название «центр семейных врачей». В них пациентов принимают семейные врачи, есть клинико-биохимическая лаборатория для сложных исследований. Иногда некоторые анализы отправляют в республиканский диагностический центр или туда направляют пациента.

В районах центры здоровья переданы на баланс районным советам. Почти все райсоветы на дотации госбюджета, и если выделяют что-то на здравоохранение, то это гроши. Эти финансы направляются на приобретение медоборудование и капремонт.

На сельские центры здоровья, как правило, денег не хватает. Одно время директора сельских центров здоровья готовили инвестиционные проекты и получали деньги на укрепление материально-технической базы по программе Всемирного банка, потом через инвестиционный фонд НМСК.

Раньше администрация районных центров здоровья координировала в районе всю работу первичных центров, они представляли анализ, отчеты и сведения о состоянии здоровья населения.

После решения правительства, инициатором которого была тогдашний министр Сильвия Раду, с 2018 года началось внедрение системы предоставления медицинских услуг на основе частного кабинета семейного врача. Открылось около 40 кабинетов, некоторые объединились в центры частных врачей. Они автономны в своей работе и сами отчитываются перед НМСК.

Другие центры здоровья в селах обслуживают три-четыре тысячи населения. Там, где населения от 1,5 до 2,5 тысячи, создаются офисы семейных врачей как подразделения центра. Самое маленькое звено в структуре – медицинский пункт - организуют в территориях с населением от 500 до одной тысячи человек. Там работают фельдшер и медсестра. По нормативам семейный врач должен охватить не менее полторы тысячи граждан, а врач частного кабинета, новой формы первичного звена – не менее 1,8 тысячи.

Из района можно получить направление на консультацию и диагностику в различные медцентры

- С момента внедрения страховой медицины прошло более 15 лет, изменился количественный состав врачей. В районных больницах действуют консультативные отделения, но врачей узких специальностей не хватает. По этой причине один врач работает в больнице и консультирует. Дорогостоящие исследования в виде компьютерной томографии или магнитное-ядерного резонанса врачи-специалисты консультативных отделений могут планировать в республиканских государственных или частных медучреждениях. Для этого необходимо направление, оформленное по  правилам.

НЦДСМП собрал все станции и подстанции скорой помощи

- В 2015 году в отдельную автономную структуру выделили национальный центр догоспитальной скорой медицинской помощи. Он объединил все городские, пригородные и районные станции. Под единым началом работают администрация центра, финансовые и технические ресурсы и кадры.

В процессе реформирования нерешенными остались главные задачи: количество и техническое оснащение современными санитарными машинами и кадровый состав.

Служба скорой медпомощи в период эпидемии больше всех подвергалась эпидемиологическому давлению. К тому же чиновники не выполнили программу по ремонту дорог, которая предусматривала восстановление дорожного покрытия в объеме две-три тысячи километров в год, что усложняет работу этого важного звена.

К переоснащению больниц райсоветы относятся по-разному

- Четвертый уровень медпомощи – больничная, самая сложная и самая дорогостоящая. Время показало необходимость реформ этого звена, но ясности нет.

Районные больницы содержатся за счет средств по договору с НМСК и дополнительных инвестиций со стороны местных советов, как учредителей. Районные администрации Хынчешть, Сорок, Оргеева, Кагула, Унген и других свои больницы отремонтировали, оснастили медоборудованием – здесь приняли и поняли свою ответственность перед гражданами. Но так происходит не везде.

При обсуждении проекта стратегии реформирования больничной помощи предусматривали передачу 35 районных больниц в подчинение минздрава по примеру Норвегии, Эстонии, Хорватии, но встретили большое сопротивление местной власти.

Так, в некоторых странах ЕС минздрав по решению правительства переподчинил себе все муниципальные и районные больницы, проинвестировал их, переоснастил, и вернул их обновленными через 8-9 лет. У нас эта часть стратегии не получила поддержку.

Наше здравоохранение прошло этап 1994-1995 годов, когда решали закрыть все сельские участковые больницы, насчитывающие от 40 до100 коек. Эти учреждения находились в ветхих зданиях и не отвечали элементарным требованиям. Некоторые из них отремонтировали, переоснастили, открыли автономные центры здоровья. Осталась лишь одна в Карпиненах, которую до сих пор не могут закрыть – нет политической воли.

Муниципальные больницы остались лишь в Кишиневе

 - В Кишиневе работают девять муниципальных больниц, а было 17. В Бельцах много лет назад все больницы объединили в одну, за исключением психиатрической, и после неоднократных просьб минздрав ее переподчинил и взял на свой баланс.

Переподчинение ведомственных больниц не завершено, возражали министры обороны и внутренних дел. Лишь больница железной дороги перешла на баланс минздрава, да и то потому, что МЖД давно банкрот. Больницу сделали филиалом клинической больницы минздрава, ранее муниципальная клиническая больница №5.

Больницы МЖД в Бельцах, Бессарабки и Окнице закрыли еще раньше.

Республиканские больницы - звенья в структуре минздрава

- Особенностью 14 республиканских больниц, включающих институты со стационарами, которые действуют в Кишиневе, является то, что в их составе есть поликлиники.

Появившиеся частные больницы создают конкуренцию и вынуждают государственные искать новые методы. Но вклад частных невелик – они обслуживают не более 5-7 процентов госпитализированных больных.

Есть в структуре здравоохранения несколько специализированных медучреждений – это республиканская стоматологическая поликлиника и три студенческие стоматологические поликлиники медуниверситета.

Пять лет назад все стоматологические отделения в пяти столичных ТМО объединили в одну структуру – муниципальный центр стоматологической помощи. Он  на самофинансировании, от НМСК получает небольшие доходы от оказания срочной помощи, консультирвоания беременных и детей. Единое руководство осуществляется из муниципальной стоматологической поликлиники на бульваре Негруцци. Все филиалы остались на прежнем месте.

На балансе минздрава также находятся центр переливания крови, республиканский кожвендиспансер и наркодиспансер с поликлиниками, психиатрическая служба в Кодру с минимальным количеством врачей в поликлинике, психиатрические больницы в Бельцах и Оргееве.

Решение о госпитализации психического больного принимают врачи нового звена

- После реорганизации службы психиатрической помощи в каждом районе при центрах здоровья открыли центры психического здоровья, где работают врачи специалисты и социальный работник. Когда у больных в силу различных причин (конфликтов в семье, отказа от приема лекарств) наступает срыв, их по скорой доставляют в республиканские психиатрические больницы для лечения острого состояния. Решение о госпитализации принимают в центре психического здоровья также на основе обращения родственников.

Чего нет в новой эпидемиологической службе

- Национальное агентство общественного здоровья как новая структура появилась в 2017 году в результате реформы публичного управления.

С прежней структурой, с центрами превентивной медицины, а еще раньше с санэпидемстанциями медучреждения пережили вспышку гепатита А в 90-х годах, эпидемию дифтерии и кори. Служба была вхожа в любое медучреждение, эпидемиологи координировали каждый очаг инфицирования.

Но сейчас все по-другому. По-моему, роль, которую им отвели чиновники, совсем не видна. В районах сокращены их функции и количество персонала. Офисы центра работают только по программам, доведенным сверху, и лишились функции контроля за общественным питанием в школах и детсадах. Резко сократилось количество эпидемиологов – часть переквалифицировались, другая уехала за границу. Молодые врачи не хотят осваивать эту важную специальность.

В период карантина эпидемиологи должны были стать координаторами, так как лучше знают, как организовать карантин, какие и как задействовать службы. Они должны вести наблюдения за очагами и проводить анализ развития ситуации.

Молдова прожила много лет без эпидемиологического кризиса, и только COVID-19 выявил, что имеется лишь одна вирусологическая лаборатория, хотя десятки тысяч человек болеют различными формами вирусных гепатитов.

С жалобами - в территориальные агентства НМСК     

- Во всех странах ЕС сейчас минздрав не наделен функцией контроля, жалобы - не к нему. Его основная деятельность – разработка современных политик, стратегий и стандартов.

Для контроля и рассмотрения жалоб есть руководство каждого медицинского центра и учредители, есть руководители территориальных агентств НМСК в районах и городах – их 11.

Чиновники оказались слабым звеном в структуре здравоохранения

- От закона о здравоохранении почти ничего не осталось – каждый парламент менял его. За прошедшие годы устарел закон о фармацевтической деятельности – нужен новый. Давно в Грузии, Казахстане и других странах работает закон о больницах с четко обозначенной структурой, с правами и обязанностями – у нас такого закона нет.

По соглашению с ЕС, начиная с 2014 года, минздраву на пяти страницах из 100 составлено задание по разработке новых законов, например, о медицинских отходах, о качестве питьевой воды и многие другие. Цель в том, чтобы любой гражданин Европы, находясь в Молдове, в случае болезни мог получить качественную медицинскую помощь по евростандартам. Но чиновники не спешат, и многие законодательные и нормативные акты по-прежнему либо не разработаны, либо нуждаются в изменениях.