Здоровье

«Смерти от так называемых «естественных причин», от болезней сердца и сосудов, происходят в России раз в 30-50 секунд. Мы к ним черствы и принимаем за данность, в отличие от смертей в авиакатастрофе», - пишет на своей страничке в Facebook известный российский кардиолог и терапевт Ярослав Ашихмин. Именно так умер Сергей Доренко. Что же делать?

Большинству кардиологов внезапные смерти представляются не менее ужасными и нелепыми, чем смерти из-за нарушения правил безопасности.

Кругом стреляют, а ты не надел бронежилет? Тебя убили.

Ты решил сплавиться по горной реке, но не взял спасательный жилет? Утонул.

Скалолаз пренебрег страховкой? Разбился о скалы.

Вы живете в России, в условиях очень высокого уровня стресса, загрязнения воздуха и зачастую нездорового питания. Не будете заниматься профилактикой инсульта, инфаркта и внезапной сердечной смерти – умрете существенно раньше срока. Простите, так устроены наши тела. 

Лучше всего сразу прийти к врачу на обследование (чекап), но если никак не удается, то простая самодиагностика факторов риска смерти тоже может помочь.

1. Измерьте артериальное давление. Выше 140 и 90 мм рт.ст в покое – это гипертензия. Идите к врачу (терапевту или кардиологу).

2. Измерьте уровень холестерина, сопоставьте с уровнем давления и отношением к курению. Если показатели высокие и вы курите - идите к врачу.

3. Измерьте объем талии. Больше 98 см, если вы женщина, или больше 102 см, если вы мужчина, - идите к врачу.

4. Измерьте уровень глюкозы крови натощак. Выше 5,5 ммоль/л - идите к врачу.

5. Вспомните, были ли у родственников первой линии родства инсульты или инфаркты: в возрасте до 55 среди мужчин или в возрасте до 65 лет среди женщин. Если были - идите к врачу.

6. Найдите любую ЭКГ и посмотрите на буковки «QTc», если за ними следует значение более 450 мс - идите к кардиологу.

7. Если у вас есть сильное снижение настроения, тревожность, нарушение сна - идите к врачу.

Доля взрослых людей со скорректированными факторами риска не превышает 20–25 процентов. Нелепые и трагичные смерти на ровном месте остальных очень ранят сердца кардиологов, но, увы, они неминуемы.

Если у вас выявлены факторы высокого риска, то выхода, как правило, два: кардинально изменить образ жизни либо принимать лекарства каждый день, пока не изобретут лекарства лучше.

Как всегда, очень многое упирается во врача, в качественный сбор анамнеза и осмотр, как это ни банально. Выяснить, умирал ли кто-то внезапно среди родственников первой линии, послушать сосуды шеи, брюшную аорту, подвздошные артерии, посмотреть пульсацию на стопах… На все это даже без серьезных жалоб уйдет час. Делает ли это ваш врач? Я молчу.

Появилась информация о том, что Сергей Доренко погиб от разрыва или аневризмы аорты. Это потенциально предотвратимая катастрофа. Но, согласно самым авторитетным рекомендациям,  обязательно проверять аорту нужно только мужчинам в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили.

Сергею Доренко было 59 лет. То есть если бы он прошел обследования строго согласно данным «доказательной медицины», проблему с аортой у него бы не выявили. Что же сегодня представляет собой стандартное обследование и почему оно несовершенно?

Итак, чекап состоит из набора скрининговых тестов, то есть таких, которые делаются без наличия каких-либо жалоб.

Если у человека есть жалобы, даже самые невзрачные, но конкретного диагноза нет, необходимо диагностическое обследование, оно может быть и очень узким (только консультация) и очень широким, вплоть до ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, позволяющая по изображению отличить доброкачественное образование от злокачественного с высокой долей достоверности).

Иногда граница между «скринингом» и «ранней диагностикой» размыта, так как первые симптомы заболевания могут быть нехарактерными или трудно уловимыми.

Наличие диагностированной болезни заставляет нас обследовать человека по специальному алгоритму (если вы слышите от врача нечто вроде «у вас гипертония, нужно пройти обследование, то ему не следует доверять). После того, как будет пройдена обязательная программа обследования «по болезни», можно и нужно перейти к общему чекапу.

Алгоритмы специальных исследований, которые нужно пройти при уже выявленной болезни (гипертонии, диспепсии, раке), очень хорошо проработаны. А вот алгоритмы чекапов, исследований для здоровых людей, – нет.

Давайте посмотрим на самый сложный момент: как тот или иной тест попадает в чекап. Чтобы рекомендовать тот или иной тест в качестве скринингового на уровне системы здравоохранения, он должен отвечать еще двум параметрам:

1. Применение теста должно не просто чаще выявлять то или иное заболевание, его использование должно приводить к снижению смертности от этого заболевания (оптимально – к снижению общей смертности).

2. Использование теста должно быть экономически целесообразным (он не должен стоить очень дорого).

Таким образом, чтобы тест можно было рекомендовать в качестве скрининга (включить в чекап), он должен быть испытан в многолетнем и дорогостоящем клиническом исследовании. Проводящие эти исследования ориентируются на главного плательщика – бюджет государства (США или Европы).

Открою вам страшную тайну: в развитых странах людей заставляют проходить стандартный чекап в первую очередь в интересах системы здравоохранения и страховых компаний. Вот почему сегодня чекапы представляют собой очень ограниченные перечни тестов с массой ограничений (аорту смотрим только с 65 до 75 и только курящим мужчинам!), заточенных на то, чтобы как можно дешевле выявлять часто встречающиеся в популяции болезни.

Интересы человека в плане обследования могут не совпадать с интересами государства!

Ключевые конфликтные области следующие:

1. Люди хотят обследоваться не только для того, чтобы «не умереть раньше срока», они хотят более высокого качества жизни и хотят знать, есть у них та или иная болезнь или нет. Государству (в частности, американскому, законодателю мод на чекапы) раннее знание пациента о наличии у него ряда болезней - как кость поперек горла. Например, рак простаты выявляется у очень большого количества пожилых мужчин и почти не влияет на выживаемость. Очень точный скрининг на рак простаты – PSA – регулярно исключают из чекапа именно потому, что с его помощью будет выявлено слишком много случаев асимптомного рака простаты, что приведет к неоправданным тратам бюджета.

2. Некоторые пациенты могут платить за возможность диагностики протекающей без симптомов болезни существенно больше, чем готово государство. Почему же мудрейшие врачи редко идут у них на поводу и все равно рекомендуют базовое обследование?

Во-первых, подавляющее большинство высокотехнологичных тестов (типа МРТ всего тела и онкомаркеров) пока что не продемонстрировали в клинических исследованиях то, что их применение может впоследствии снижать смертность от болезней, на выявление которых нацелены.

У меня была пациентка, которая очень боялась умереть от рака поджелудочной железы (её мать умела от него в 49 лет), мы решили делать МРТ брюшной полости ежегодно, но это не помогло, увы, она погибла от рака поджелудочной железы. Рак успел развиться и вырасти меньше, чем за год, между двумя обследованиями - до «неоперабельного». У пациентки не было никаких симптомов.

Во-вторых, «инновационные» тесты часто дают много ложноположительных результатов, которые выбивают из колеи и врача, и пациента. Нет ничего сложнее, чем работа с ипохондриком, а уже если его вооружить выходящим за грани «нормы» результатом теста, то он превращается в катастрофу для честной клиники. Разумеется нечистые на руку клиники таких пациентов обожают: по первой прихоти они готовы разрезать его тело на биопсию.

Шутки в сторону, как быть-то?

Увы, нет оптимального решения по подбору баланса при планировании индивидуального обследования.

Рассмотрим на примере аневризмы аорты. Базовое обследование по стандартам США позволяет расширить скрининг и на некурящих мужчин 65-75 лет. Логично предложить смотреть аорты курящим с 60 лет, но Сергею было 59…

Желание делать УЗИ брюшной полости с оценкой диаметра аорты, например, с 40 лет мужчинам и женщинам встретит невероятное сопротивление государства и врачей: необоснованные опасения и ненужные операции. 

Я вижу сегодня только один путь. Путь очень точной оценки всех факторов риска и тщательнейшего физикального обследования, что может позволить в ряде случаев расширить объем чекапа. В частности, иногда можно выслушать стетоскопом шум над аортой, который сподвигнет сделать УЗИ аорты.

Многим пациентам с артериальной гипертензией показана эхокардиография, протокол может включать и оценку диаметра аорты.

Но самое важное – жесткий контроль факторов риска. Вы можете до 65 лет спокойно жить с аневризмой аорты, если артериальное давление не превышает 135 и 85 мм рт.ст.: риск разрыва очень сильно зависит от уровня артериального давления!

Людей, которые прошли чекап, но погибли от того, что у них вовремя не нашли проблему, - тысячи. Тех, кто не пришел к врачу после появления первых симптомов болезни, - сотни тысяч. Но миллионы не прошли простейший чекап или не стали следовать указаниям врача по коррекции факторов риска, тем самым допустив возникновение или прогрессирование болезни.

Измерьте близким людям артериальное давление прямо сейчас!